皮膚の「できもの」や「皮膚がん」の診療|近鉄生駒駅の形成外科・美容皮膚科|なかにし形成外科クリニック

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皮膚の「できもの」や「皮膚がん」の診療|近鉄生駒駅の形成外科・美容皮膚科|なかにし形成外科クリニック

皮膚の「できもの」や「皮膚がん」の診療

Photo by Kristaps Grundsteins on Unsplash

皮膚の「できもの」「皮膚がん」についての相談はなかにし形成外科クリニックで対応が可能です。

皮膚の「できもの」でよく相談があるものは

①粉瘤(正式名称:表皮嚢腫、アテローマとも呼ばれます)

②ホクロ(正式名称:色素性母斑、複合母斑)

③脂肪腫

④ガングリオン 

皮膚の「できもの」の相談となると上記4つの疾患で半分以上を占めていると思います。いずれも良性の病変ですが、ほおっておくと大きくなってきたり

なにかしらの症状が出てきたりします。(かゆみ、痛み、しびれ、見た目に目立つなど)

いずれも薬だけでは改善せず、外科的に切除が必要となりますので、きれいに治したい場合は形成外科に受診をオススメします。

<粉瘤の治療について>

一般市中病院の形成外科で最も多く目にする相談の一つが「粉瘤」です。ほ色んな形状の「できもの」について相談があるなかでも、粉瘤は特に数が多い疾患です。

ちなみに私個人としては2021年の1年では勤務先4箇所を合算して年間に1000件ほどの「皮膚・皮下腫瘍摘出術」を行なっています。その皮膚・皮下腫瘍の相談のなかでも最も多いのが「粉瘤」です。

粉瘤とは?

患者さんにはいつも、「皮膚が一部まくれ込みを生じて、袋をつくったもの」と説明しています。イラストで説明します。

中が表面になった皮膚のボールのようなものです。皮膚は代謝されて「垢」を出しますが、それらがボールの内側に溜まっていき、徐々にサイズが大きくなります。5年−10年ほどかけて1cm、2cmとサイズアップしていくものもあれば、ほとんど大きさが変わらないものもあります。

基本的に中に溜まっているものは「垢:いわゆる角質のクズ」なので、切って中身を出すと非常に臭いにおいがします。粉瘤の中央に「へそ」のようなまくれ込みの出口が開口しているときがあり、押し出すと中身が少し出たりします。「臭い汁がでるデキモノ」という訴えの場合は大抵、この粉瘤である場合が多く見られます。

粉瘤を手術するべきか、否か。

色んな意見があるかもしれませんが、個人的には見つけたら「早めに(小さいうちに)手術すべき」と考えています。

粉瘤は良性腫瘍ですが、先にも書いたように「腫れ」ます。不思議なもので、大切な用事の前に腫れて病院に受診される患者さんがよくおられます。

「結婚式が来月なのに、顔の粉瘤が腫れてきてどうにかしてほしい・・」

「来週ゴルフコンペの主催者なのに、背中の粉瘤が10cm近く腫れ上がって熱がある・・・」

「受験直前なのに、頭の髪の毛の中に粉瘤ができて汁が垂れてきている・・・」

実際に相談があった事例です。一度腫れてしまうと、すぐに完全摘出はできず、切開排膿してから1ヶ月〜2ヶ月間を開けて、「完全摘出術」を行うので、そんなすぐには治療できません。上記のような大切な用事のまえに腫れてしまう「粉瘤あるある」を避けるためにも、気がついたら小さいうちに手術で摘出しておくべきでしょう。

もう一つ早期手術の利点としては、手術のキズが小さくて済むことです。粉瘤は置いておくと大きくなります。当然ですが、大きくなってから摘出すると、術後のキズも大きくなります。小さいうちに小さいキズで治しておくのをお勧めします。

粉瘤の手術治療について

治療は手術が主です。理想的な治療法は、袋を含めて一塊に取ってしまう「完全摘出」です。袋が残ると、そこから再び再発することが多く、せっかく痛い思いをしても、数年後に再び同じ繰り返しを味わうことになります。

どんな状態でも手術で摘出できるわけではありません。真っ赤に腫れている状態では、いったん中身を「切開排出」してから、炎症を沈静化させて、後日完全摘出を行います。

ほとんどの場合に、日帰り手術で対応が可能です。小さいものなら30分程度で終わります。お気軽にご相談ください。

粉瘤が炎症を起こしたらどうする?

炎症を起こした粉瘤は、基本的には切開して内容物を排出させて炎症を沈静化させるほうが良い場合が多いです。粉瘤には「臍:へそ」のような、表層と交通していた部位(表層にもっとも近い部位)があり、そこを中心に内容が十分排出できる程度の切開を入れ、鋭匙(えいひ)と呼ばれる耳かきのような器具で内容と皮膜を掻き出して排出させます。

当然触るだけでも痛みがあるので、局所麻酔を腫れている周囲や切開する直上に注射し、しっかり鎮痛させてから処置を行います。

内腔に溜まっているのは、皮膚の垢のようなものです。白くモロモロとして臭い匂いのする内容物をしっかり掻き出して全て除去します。このとき内腔の周囲に皮膜があるのですが、炎症を生じている場合は皮膜が一部感染融解していることがあり、うまく摘出できません。可能な限り除去して、最後に内腔を水で洗浄します。生理食塩水を使う必要はなく、水道水でOKです。

内膜は全て取れない時が多いですが、その辺は気にしないでいいです。まずは内腔をしっかり排出させて洗浄処置を繰り返しおこなっていれば1−2週間でかなり縮小します。

切開が小さかったり、内腔の掻爬が甘くて、内容物が一部残存しているような場合には1−2週間たっても、だらだらと排膿が続きます。初回の切開処置でしっかり中まで掻爬して綺麗にしておくことが治療のポイントです。

周囲の炎症が引くのを待つ。

切開排膿してすぐに根治術をするのは、あまり得策ではありません。1ヶ月ほど待機することで、周囲の炎症が引いて「摘出すべき腫瘍本体」が小さくなるからです。最終摘出の傷を少しでも小さくするために、切開排膿を行ってから1ヶ月ほどは保存的に待機しましょう。

時期が来たら、局所麻酔で残存している瘢痕・皮膜ごと1塊として摘出します。しっかり埋没縫合で内腔を合わせて瘢痕が目立たないように最小限の傷で摘出します。術後はテーピング療法を1ヶ月以上最低でも指導して行います。

これで再発もなく、瘢痕も綺麗な「粉瘤治療」の完成です。

できれば炎症を起こす前に摘出したほうがいい。

粉瘤は近くのかかりつけ医や皮膚科などで相談すると「脂肪の塊で良性だから置いといても良い」と説明されることが多いようです。実際良性なので、命に影響することはありませんが、嫌なタイミングで腫れてきたり、大きくなってから摘出すると手術の傷も大きくなったりと、あまり置いておいて良いことはありません。

見つけたら早めに形成外科に相談して手術を受けましょう。

皮膚腫瘍・皮下腫瘍摘出術の料金(手術料のみ:保険診療)

K005 皮膚、皮下腫瘍摘出術(露出部)

  1. 長径2cm未満 1,660点 (3割負担:4980円)
  2. 長径2cm以上4cm未満 3,670点(3割負担:11010円)
  3. 長径4cm以上 4,360点(3割負担:13080円)

K006 皮膚、皮下腫瘍摘出術(露出部以外)

  1. 長径3cm未満 1,280点(3割負担:3840円)
  2. 長径3cm以上6cm未満 3,230点(3割負担:9690円)
  3. 長径6cm以上12cm未満 4,160点(3割負担:12480円)
  4. 長径12cm以上 8,320点(3割負担:24960円)

<ほくろの治療>

「ほくろの治療」は皮膚科より形成外科が良いと思う訳

結論:ホクロなど小腫瘍の相談は皮膚科よりも形成外科のほうが「治療の幅が広がる」ためオススメ。

自分が形成外科だから贔屓目もありますが、ホクロに代表される「表在性の皮膚腫瘍」や、粉瘤・脂肪腫などの「皮下腫瘍」については、形成外科受診をおすすめしたいところです。

一般の方からすると、「皮膚の問題だから皮膚科に受診する」のが素直な反応だと思います。形成外科がもっと認知されて、皮膚の外科的対応(切ったり削ったり)は、だれしも形成外科を受診するのが常識というくらいになればいいのですが・・。

こういったブログで一般の方にもわかるように形成外科について紹介することも、一つの活動だと思います。

世間の認識として「ホクロはレーザーじゃないの?」という考えが浸透してしまっているので、間違いではないのですが「レーザー1択」ではあまり良くないですので、詳しく解説していきます。

CO2レーザーの1択では小さい病変しか対応出来ない

CO2レーザー波長10,600nmの赤外線領域の光を発する、水に反応する特長のあるレーザーです。

皮膚には水分が多く含まれており、Co2レーザーを照射すると、その部位の細胞内の水分が反応して熱エネルギーが発生します。生じた熱で水分が瞬間的に蒸散することで皮膚が削られ、ホクロが除去されます。

1mm、2mm程度の小さいホクロであればCO2レーザーでホクロだけを焼灼することで、深部の真皮のダメージを最低限で切除できるので非常にきれいに治療することができます。小さいホクロについてはCO2レーザーで対応するのが最良だと思います。

一方で、7-8mmを超えてくるような大きくなったホクロについては深部にも大きくホクロの本体が存在しているため、CO2レーザーで無理に全切除しようとすると大きく真皮に欠損を残すことになります。そのまま自然に縮小して上皮化するのを待ちますが、真皮に傷が残るので瘢痕が非常に目立つことになります。

ある程度の大きさを超えてきたホクロについては、メスで真皮ごと切除して吸収糸で埋没縫合でしっかりと合わせて縫合します。

術後に真皮に引っ張られるチカラがかかると、徐々に瘢痕の間が広がり少しミミズ腫れ様に膨らんでしまうので、それを計算して埋没縫合で真皮同士を少し膨らむくらいにきっちり寄せて縫合、表面は極めて細い糸で結び目の型がつかないように緩めに縫合します。

埋没縫合と表層縫合は「形成外科が他科に負けられない」手技であり、それぞれの先生がこだわりを持っている技術です。自分も形成外科を15年やっていますが、埋没&表層はかなりコダワリをもって対応しています。単に細かく縫うのではなく、絶妙な合わせ方、締め方、針の角度など、細かい職人技とも言える技術だと思います。たくさんの手術を経験している形成外科であればこそ、埋没&表層には思い入れが強いと思います。

CO2レーザー1択ではなく、手術による切除も選択肢にいれて治療方法を検討・提案できるのは形成外科の特権です。

小さい病変でも場所によってはレーザーよりメスのほうがいい場合もある

最近では、先に言った1mm−2mm程度のホクロでも11番メスでホクロのところだけを核出して、表面を寄せるように表層縫合して切除するほうが、CO2レーザーよりもキレイに治る場合もあるため、CO2レーザーを使う機械が非常に減りました。

脂漏性角化症という「角質の肥厚が主体の病変」であれば面状にCO2レーザーで削る治療のほうがきれいなので「スキャナ付きCO2レーザー」で表層だけキレイに削り取る治療を行います。

目元に近い部位についてもメスのほうが良い場合があります。目にCO2レーザーが誤って入ると危険ですので、目のキワのホクロなどはメスで慎重に切除して、縫合でキレイに合わせます。

皮膚のシワがくっきり出る場所や、体の構造物の谷間になる部位では直線の縫合線がシワ・谷間に紛れるので、レーザーより縫合のほうがきれいに目立たない場合も多いです。高齢者の顔の皺に一致する傷は非常にキレイに紛れて、ほとんどわからなくなります。

小鼻の際のホクロなども、CO2レーザーでクレーターにするより、構造の谷間に合わせるように切除したほうが、かなりキレイになります。

一般の方にはわかりにくいかもしれませんが、形成外科医師なら常識的なことですので、CO2レーザーで削ったほうがきれいなのか、手術で切ったほうがきれいなのか、最良の方法を選んで貰えると思います。

手術は「慣れ」と「経験」で差が出る

手術の上手い、下手はやはり「慣れ」「経験数」によると思います。受診する先生のプロフィールなどで、勤務遍歴を確認しましょう。市中病院に長く在籍した経験のある先生は、年がら年中そういった小さい腫瘤の摘出を日常的にこなすため、埋没&表層縫合の基本手技がどんどん高品質になります。

私がホクロや粉瘤を手術する件数は、年間で1000例を超える数になり、ここ数年はそういう状況がずっと続いています。形成外科医になってから15年、何例の手術を行ったかわかりませんが、1年間だけ大学に所属していた以外はずっと市中病院で勤務していましたので、おそらく同年代の先生よりは数多くの経験を得たと思います。

市中病院で長く部長をされている先生はたくさんいます。クリニックで地域にしっかり根ざした医療をされている形成外科の先生方もおられます。特に「形成外科クリニック」で日帰り手術を長く対応されている先生は技術的に安心できるはずです。

ホクロを取りたいと思ったら、ぜひお近くの形成外科に受診しましょう。

<脂肪腫の治療>

Image by Bruno /Germany from Pixabay

脂肪腫は手術で取った方がいい?

単刀直入に言えば、「脂肪腫も見つかったら早めに取った方がいい」でしょう。

個人的には外来に紹介や相談で来院された方には「小さいうちに取りましょう。」と勧めています。理由は「脂肪腫はそのままでは治らず、大きくなってくることが多いため、小さいうちに取らないで置いておくと、いずれ大きくなってより困ることになり、手術の規模も局所麻酔レベルから全身麻酔レベルになってしまうことがある」からです。

脂肪腫は良性腫瘍です。悪性(癌)ではないので、慌てる必要はないかもしれません。ただ機会を逃し、1年2年と放置すると、気づけばかなり大きなサイズになっているということもよくあります。

エコーでは脂肪層とほぼ同じような像で描出され、ときに被膜も捉えることができます。脂肪層の中に脂肪腫があれば、うっすら被膜につつまれた脂肪腫が確認できます。仮に筋層内に脂肪腫があれば、その境界ははっきりと描出されるので大きな脂肪腫を見たらエコー検査することは有意義です。

わかりにくいものであればCTやMRIを撮影して、さらに詳細を見ることもあります。MRIは高性能なものであれば脂肪の隔壁までわかることがあるので、こちらも有用です。

外来で上記のような画像診断で「脂肪腫」と診断された場合、サイズが2−3cmと小さいなら局所麻酔で30分〜1時間程度の日帰り手術で摘出可能です。5−6cmとなると場所にもよっては麻酔が効きにくくなるところもあり、微妙になってきます。なるべく要望にあわせて対応します。10cmレベルになると、局所麻酔での摘出がかなり「しんどい」ものになります。腫瘍は深部で筋肉に癒着することもあり、腫瘍の裏側に麻酔が届かず局所麻酔での手術が困難になることがあります。その場合は全身麻酔での対応となります。

見つかったら早い目に対応しておけば日帰り、1週間後の抜糸であっさり治療が完了できるので、「見つけたら早めの手術」を勧めています。

脂肪腫の不思議① なぜか「脂肪のかたまり」と表現されるのは「粉瘤」なことが多い。

形成外科には皮下腫瘍の相談が多く来院されます。そのなかで「皮膚科開業医やかかりつけ医から脂肪の塊と言われた」と来院される患者は、脂肪腫ではなく「粉瘤」である場合のほうが多い印象です。

粉瘤は先にも紹介しましたが、表面の皮膚がまくれ込んでできた「皮膚の袋」のような状態であり、中にたまっているのは脂肪ではなく「垢」です。粉瘤についても取るかどうかと言われたら、早めに摘出を勧めています。

「脂肪の塊」と表現されるべきは「脂肪腫」なのですが、なぜか粉瘤を含めてすべて皮下のしこりを「脂肪の塊」と表現されがちです。詳細は不明ですが、単純にそのほうが患者さんには説明として「楽」なのでしょうか。

来院された患者さんには「脂肪の塊」である脂肪腫と、「皮膚の袋に垢がたまったもの」である粉瘤の違いからきちんと説明しています。

脂肪腫の不思議②病理組織では正常脂肪と区別できない

脂肪腫は摘出後に病理組織検査を行なった結果、確定診断されます。そのときの病理像は「脂肪細胞はほぼ正常であり、正常脂肪と区別できない」と返ってきます。病理学的には「脂肪細胞に異常がないが腫瘍化している」ものということになります。なぜ大きくなるのか不明です。たいていは被膜があり、被膜内部の脂肪が増殖して、脂肪粒自体も大きくなっているのが肉眼的にも確認でき、あきらかに正常な脂肪とは違うのですが、「病理的には正常と変わらず」なのです。

原因も不明ですし、体の脂肪があるところではどこにでも発生します。額は前頭筋下に発生しやすかったり、後頸部は周囲と癒着しやすかったり、部位によって多少特徴がある場合もありますが、それも個人差があります。

体の細胞で、こんなに頻度も多く、場所も原因も不確定で突発的に腫瘍化するものは他にないように思います。ほくろも良性腫瘍ですが、こんな突発的に出現したり大きくなったりしません。個人的にはかなり大きな脂肪腫を見ると何か「人体の神秘」的なものを感じてしまいます。

脂肪腫の不思議③ 大きくなる脂肪腫、小さいままの脂肪腫

脂肪腫は1箇所でやたらと大きくなるタイプのものもあれば、小さくて多発するものもあります。大きくなるものは半年くらいの間に手掌1枚分くらいに拡大する場合もあります。実際はいつから存在していたか不明なので、どのくらいの期間でどのくらいのサイズになったかはわかりません。ゆっくり5−10年ほどかけて育て上げてから来院される方もいますし、短期間に大きくなって相談される方もいます。

一方で、2−3cm程度の小さめなものが全身に多発性に出現するときもあります。多い時には10-15箇所ほどの皮下腫瘍をすべて取りたいと来院される方もいます。

摘出した標本はどれも「脂肪腫」で、病理検査は「正常脂肪と区別できず」です。でも大きくなるタイプと小さく多発するタイプは臨床的には「違うもの」のように感じます。いずれも良性ですし病理も同じなので「脂肪腫」になりますが、臨床経過がここまで違うのに同じ疾患というのも不思議です。基礎研究などしてもらえると何か違いがあるのかもしれません。

<皮膚がんの治療>

病院に行ったほうがいい「できもの」=「皮膚がん」

皮膚のデキモノは誰しも1つや2つ、体のどこかに持っているものです。大抵は良性のできもの(皮膚腫瘍・皮下腫瘍)であり、それほど急ぐ必要はないものです。ただし、中には炎症を伴ったり、悪性に分類されるデキモも存在します。一般の方でもわかる、「病院に見せにいったほうがよいデキモノ」とはどういったものか、解説します。

最近急に黒いホクロのようなデキモノが顔に出現、徐々に大きくなって時々血が出る。(基底細胞癌を疑う)

このような訴えの患者さんが来院され、年齢がご高齢であれば、問診だけでも「基底細胞癌」を気にしてしまいます。この時の形成外科医的なキーワードは「時々血が出る」です。

実は「ホクロが大きくなった」という訴えだけであれば、本当に「色素性母斑(ホクロ)」「脂漏性角化症」という良性の皮膚腫瘍を思い浮かべます。これらは、見た目に目立つとか、引っかかるとか、かゆいなど、嫌な症状があれば切除しますが、そうでもなければ放っておいても特に問題はありません。

「出血する黒いデキモノ」は経験上かなりの確率で悪性の診断がつくことが多く、もし思い当たるようであれば是非形成外科受診をオススメします。基底細胞癌という、表皮の最下層である基底層や毛包などを構成する細胞から発生する皮膚癌は、顔面に多く、見た目はホクロと見分けがつかないことも多いです。

サイズが大きくなると中央から腫瘍が崩れて出血を伴うことがあり、見つけたらマージンを2−3mm程度とって完全切除します。

きちんと取り切れているかを「病理検査」で確認してから、欠損の埋め合わせ手術(再建術)を行います。病理検査では標本の端や深部を顕微鏡で観察し、癌細胞が顔を出していないかをチェックする作業です。もし断端が陽性(+)であれば、そのまま再建してしまうと再発の可能性が非常に高まります。追加切除が必要ということになります。

日本皮膚悪性腫瘍学会のページに参考になる写真がありますので以下にリンクを貼っておきます。(基底細胞癌)

http://www.skincancer.jp/citizens_skincancer01.html

昔の傷跡や火傷の痕が最近膨らんできて傷になってきた。(有棘細胞癌を疑う)

体に小児期に火傷や大きな怪我をした痕があり、特に今まではなんともなかったが、最近になり傷跡の一部が膨らんでミミズ腫れのようになり、クレーターのように中央が傷になってきたこういうエピソードを聞くと、形成外科的には有棘細胞癌を疑います。

先に挙げた基底細胞癌よりも、ホクロっぽくはなく、表面がジュクジュクしているような、治りにくい傷のような状態で来院されることも多く、見た目は多様です。指先の爪の下から汁が出てきたことから有棘細胞癌が発見されたりすることもあります。

このデキモノも、やはり「血が出る」などのキーワードが伴う場合は要注意になります。血が出るデキモノは、やはり普通ではありません。とりあえず形成外科に相談するのがよいでしょう。

有棘細胞癌も皮膚悪性腫瘍学会のページにわかりやすい画像がありますのでリンクをしておきます。(有棘細胞癌)

http://www.skincancer.jp/citizens_skincancer02.html

皮膚にカサカサしたところができて、いつまでも治らない(日光角化症・ボーエン病:上皮内有棘細胞がん

顔や足にカサカサしたところができて、皮膚炎かなとおもって軟膏を塗布していたがいつまでたっても治らず、少し範囲がひろがっている。こういった症状のときには日光角化症・ボーエン病のような上皮内癌を疑います。表層の浅いところのみにとどまる皮膚癌であり、見た目はカサカサしているだけのような状態でそんな悪性のものとは思えないかもしれません。しかし放っておくと徐々に増殖して深くなり、大きく切除する必要が出てくる可能性があります。

皮膚悪性腫瘍学会のボーエン病のページへのリンクを貼っておきます

http://www.skincancer.jp/citizens_skincancer03.html

皮膚がんは完治できることが多い

皮膚がんは体表に見えている場所に発生する癌なので、早期に気がつくことが多く、また転移することも内蔵癌に比べて比較的少ないため、完治できることが多いです。当然皮膚がんのなかにも、たちの悪いもの(悪性黒色腫)も含まれており、すべてが完治できるわけではありません。

気がついたら早めに「形成外科」に受診して相談しましょう。

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