眼瞼下垂の治療

眼瞼下垂症は主に３つの治療法があります。

「挙筋前転術」と「眉下皮膚切除術」「筋膜移植術」の３手技です。

これらの手技を患者さんのまぶたの状態にあわせて実施しています。

「挙筋前転術」を受けられた場合、余った皮膚の切除と緩んでしまった眼瞼挙筋の付け直しを行うので、目元のたるみはすっきりして、今までよりも楽に目が開くようになります。二重のラインを切開するので、術後は二重瞼になります。

「眉下皮膚切除術」は、目元の外上側の余剰皮膚が多い方や、目を開ける筋肉はあまり弱っていないが、皮膚のたるみにより視野が妨げられている方に適応があり、これまで皮膚によって「庇（ひさし）」のように覆われていた部分が開けて、見える範囲が広くなります。眼輪筋を引き上げて固定することで、余剰皮膚を切除するだけ以上の効果が得られます。二重にはなりませんが、眉下に沿って創が残ります。

「筋膜移植術」は、眼瞼を挙上する筋肉の動きが非常に悪くなっている方や、先天的に動きが悪い方の治療で行います。額の筋肉とまぶたを筋膜でつなぎ、眉を持ち上げる動作で目を開けやすくします。主に大腿部から筋膜を採取して移植します。

眼瞼下垂は治しておいたほうがいい理由

眼瞼下垂は命には影響しない病態ですが、治療して改善しておくと、様々な「良いこと」があります。

たくさんのメリットがあり、デメリット回避にもなります。

＜眼瞼下垂を治療することで得られるメリット3点＞

1. 目元が楽になり、ストレスが減る
2. 視野が開けて転倒や頭を打つ、信号、飛び出しを見落とすなどの危険が減る
3. 目つきがよくなり、印象が改善する

＜眼瞼下垂の治療でのデメリット3点＞

1. 手術での治療になる。（痛い）
2. 術後数ヶ月は目元の腫れが続く
3. 術前と印象が変わる

両者を知った上で治療に望まれると、術後に後悔することなく、満足した結果が得られると思います。

デメリット回避

眼瞼下垂を希望されて来院される患者さんの「困っていること」で、手術したほうがいいなと思う第1位は

「車に乗っていると信号が見えないんです・・・」という告白です。

当然全く見えないのではないのですが、下垂の影響で上の視野が狭く、首を少し上げないと見えないという意味だと思います。

全員が言うわけではないですが、正直な一部の患者さんはこれを言われます。なんどか信号無視で捕まったので来たという人もいました。事故に繋がりますので、是非治療を受けてほしいと思います。

「眼科の検査で、自分では目を開けているのに『はい、目をしっかり開けてください』と言われるのが屈辱」という訴えも、かなりよく聞きます。

最終的には検査の方が瞼をぐいっと上に引き上げて検査されることもあるようです。なにげない検査での一幕ですが、眼瞼下垂を意識していなかった患者さんにとってはショッキングな出来事のようで、これをきっかけに手術を受けに来られたとよく言われます。

「戸棚で頭をぶつけたり、転倒することが増えた」眼瞼下垂で上の視野が狭い状況で頭をぶつけやすくなるのは容易に想像ができます。ただ眼瞼下垂は「皮膚弛緩」が強くなると左右の視野も妨げられ、全体的に視野が狭くなり転倒が増えます。これは８0歳以上の高齢の方に多いですが、転倒からの2次被害（骨折や打撲血腫など）も回避したいので、治療がおすすめです。

メリット享受

眼瞼下垂の治療は主に「まぶたが下がって生じる嫌な症状の改善」が目的なのですが、付随的に得ることのできるメリットもあります。

「頭痛・肩こりが治った」眼瞼下垂の手術と関係なさそうですが、目元が下がっている状態を常に日常生活でがんばって開けようとしていると、前頭筋を使いすぎて前頭部の頭痛につながることがあります。

おでこを使わずに狭い視野でものを見ようとすると首が疲れます。例えばテレビを見ているときに顎が上がり、頭を後傾させると目の下半分の視野が使えるのでものが見やすくなります。癖で顎先が上がった見方をしていると首から肩にかけての動き・こわばりが強くなり、肩こりに繋がります。術後に「頭痛が治った」「肩こりが治った」という感想はよく聞きます。

「見た目に若々しく見える」目元が下がっていると、老けて見えます。疲れたようにも見えます。ためしにスマホの自撮りで目元の力を完全に抜いて、眼瞼下垂の顔つきを作ってみてください。おそらく10歳は老けてみえるのではないでしょうか。眼瞼下垂の挙筋前転術では、術後結果的に二重になります。なりたくなくても、なってしまいます。それは違和感がでるかもしれませんが、決して悪い印象ではなく、若々しく健康的な見た目に繋がります。ただ、見た目を改善したいという目的だけでは保険治療はできません。（自費治療ならそれも可能です）

「目の前が明るくなった」目がよく開くと光が目の中にしっかり取り込まれ、明るくはっきり見えるようになります。けっして視力が良くなるわけではありませんが、外からの光がよく入ることで、それまでよりも視野の明るさを感じられるようになります。時々、術後すぐには「眩しい」と感じられる場合もありますが、ほとんどの方はすぐに慣れてきます。

眼瞼下垂、いつ手術するべきか

眼瞼下垂相談に来られる患者様は、大半は手術を決めてから来院されます。中には説明を聞いて、抱いていたイメージと異なるため、もう少し待機を選ぶ方もいらっしゃいます。特に悩まれる「今すべきなのか、もう少し後の方がよいのか」という点について、診療にあたる形成外科医の視点から説明します。

来院される方が主に手術を決めた理由

もっとも多い理由は、当然ですが「視野が狭くなり日常生活に支障を来す」というものです。しかし、その「日常生活の支障」の具体的な事案については個人によって様々です。実際にあった訴えとしては

「テレビが見にくい」

「本が読みにくい」

「写真でいつも目を閉じているように写っていて嫌だ」

中でも割合が高い訴えが、

「眼科の診察時に、目を開けているのに『目を開けてくださいねー』と言われて上まぶたを引き上げて抑えられるのが苦痛」

そして、意外に多くてちょっと怖い訴えが

「車を運転しているときに、信号を見落とす」

「視野が狭く、飛び出しに気が付かない」

高齢者の方の交通事故が話題になることがありますが、眼瞼下垂も一つの要因になっているのではないかと思ってしまいます。免許センターでは視力しかチェックされませんが、眼瞼下垂についても運転免許の発行時に評価して欲しいものです。

手術の適応があっても最終的に手術するかどうかを決めるのは患者さん本人です。

いつ手術するべきなのか

まずは手術適応があることが前提ですが、それについては医師が判断します。たとえ手術適応があっても、いざ手術する時期を決めるのは患者さん本人です。

当然、眼瞼下垂の手術は「急ぐ」必要はありません。放っておいても命には影響しません。

よく外来で私が患者さんに言うのは「病院に相談に来るほど、眼瞼下垂で嫌な思いをされているのであれば、手術を受けられる時期だと思いますよ」ということです。

眼瞼下垂は、「これ以上ひどくなったら手術」という線引きが不明瞭な疾患です。だから、不具合を感じるようになった時が手術を受ける時期というのも一つの考え方だと思います。

個人的な意見ですが、「信号が見えない」と言ってくる患者さんには「ぜひ手術してください」とお願いしています。

眼瞼下垂の手術費用

眼瞼下垂の症状があり、手術を受けようか検討中の方は手術の費用が気になるところだと思います。

年齢により自己負担額の割合が違うので、費用も変わってきます。

眼瞼下垂：挙筋前転術の費用

保険治療の手術費用は「点数」で決められています。全国一律で、保険コードは「K219:眼瞼下垂症手術」です。

Ｋ２１９ 眼瞼下垂症手術 

1. 眼瞼挙筋前転法 7,200点（３割負担：21,600円、左右両方で43,200円）
2. 筋膜移植法 18,530点（３割負担：55,590円）
3. その他のもの 6,070点（３割負担：18,210円、左右両方で36,420円）

最も一般的な眼瞼下垂の手術費用は「挙筋前転法」で「K219−1 :7200点」です。１点１０円の計算になりますが、自己負担額は年齢や収入によって１−３割と変わります。たとえば３割負担の方であれば片眼で21,600円ということになります。両眼で43,200円です。純粋な手術費用に局所麻酔や点滴といった費用も含まれて手術の料金は決まります。

眼瞼下垂の術後経過

手術当日（腫れ指数：70％）

手術は局所麻酔で行われます。一般的な挙筋前転術、眉下皮膚切除術（眼輪筋タッキング）であれば手術予定時間としては両目で1.5時間ほど時間を取りますが、手術室に入室してから退室までの時間ですので、実際の手術を行なっている時間はもっと短く、両目で１時間少しくらいです。

手術中から目元は少しずつ腫れてきます。二重のラインを切るので、まつ毛と切開線の間が特に腫れぼったい感じになってきます。まだ皮膚に細かい皮膚紋理（細かい皮膚の溝）は見えていることが多いです。術中出血が多かったり、手術に手間取ったりすると、腫れが強くなります。

手術当日は当院ではクッション性のある創傷被覆材を圧迫＆創保護のため貼付してテープで固定しています。目は開けれますが、上が抑えられていますので非常に少ししか開きません。

腫れを少しでも抑えるために圧迫に加えて、アイスノンで冷やします。当院では「メオアイス」という製品を入院前に購入してもらい、入院中は断続的に冷却して少しでも腫れのピークを抑えるように対応します。

術後翌日（腫れ指数：100％）

術翌日の朝に被覆材を交換します。この時が一連の経過の中でも最も腫れが強くなります。皮膚紋理は消えて、二重が腫れて分厚く見え、上眼瞼全体的に「パツパツ」な状態になります。痛みについては個人差があり、全く痛みがない方や、多少夜間に痛かったと言われる方など様々です。ひどい痛みで苦しむ方はほとんどいません。

トイレ歩行や病棟を歩いたり、売店に行ったりは可能ですが、基本的には安静に過ごしてもらいます。適宜、メオアイスで冷やしてもらい腫れのピークが過ぎるのを待ちます。

術後2日目（腫れ指数：85％）

朝の処置で観察すると、腫れの程度は術後１日目とさほど変わらないように見えますが、よく見ると皮膚紋理が出始めます。腫れのピークが過ぎた状態です。相変わらず「パツパツ」な感じで、腫れた二重になりますが出血などのリスクも減ります。

被覆材による圧迫も終了し、目元に塗布する軟膏と点眼剤を処方して退院します。

退院後は自宅でシャワー浴可能です。長時間の入浴は血流が良くなり目元が腫れるので控えてもらいます。洗顔はやさしく、なるべく目元はこすらないようにしてもらいます。

伊達眼鏡でもいいので、メガネをかけるとフレームで目元の腫れの印象が紛れます。

術後7日目（腫れ指数：50％）

術後１週間で抜糸をします。外来に来ていただき、5分程度で抜糸します。非常に細かく縫合していますので、針を使って糸を切り除去していきます。針先を使うことでかなり細かい抜糸が可能であり、痛みが非常に軽減されます。ただし「全くの無痛」ではないので、少し引っ張られるチクチクした痛みはあるものと思ってください。

腫れは術後２−３日に比べてかなりマシになります。まだ「ぽってり」した二重の印象になるため、他人がみても違和感を感じます。挙筋前転がうまく行っていると、腫れている割に目を開けるのが楽になったと本人は実感されます。

内出血で紫色っぽい色が出ていたところも黄色く変色してきます。

術後１ヶ月半（腫れ指数：30％）

抜糸の後は１ヶ月半で来院してもらいます。写真で術前と比較して「眼の開き具合」を確認します。腫れはかなり引いており、楽になります。まだ腫れは３−４割くらい残存している状態です。

本人や身近な人は以前の目元の印象を覚えているので、まだ腫れが強く違和感を感じますが、まったく初対面の方なら「こういう目元かな？」と思うくらいに改善してきます。日常生活は特に支障はなく、運動も可能になります。コンタクトレンズをしている方はこのくらいの時期から、再開可能としています。

術後３ヶ月（腫れ指数：15％）

腫れはさらに引いて、本人も違和感が無くなってきます。術前と比較してみるとまだ僅かに腫れは残存しているのですが、非常に自然になっているのがわかります。この時点でも写真記録ます。

術後半年（腫れ指数：0％）

最終診察になります。半年経過すると、腫れはほぼ無くなります。これ以上経過をみてもあまり変わりませんので、写真記録して一旦終了になります。

大半の方は開き具合もよく、腫れも引いており、満足されて終了になります。目元の皮膚性弛緩が強い人は「眼の開き」は広くなったのですが、眉下の皮膚のたるみが残存して、まだ重い印象が残る時があります。その場合はこの時期から「眉下皮膚切除」での追加手術について相談していきます。

若い世代の眼瞼下垂

まぶた外来として眼瞼下垂の専門外来で対応していると、その患者さんのほとんどは中高齢の「腱膜性眼瞼下垂」「皮膚弛緩性眼瞼下垂」で悩んでいる方々です。「睫毛内反症（さかまつげ）」や「眼瞼外反症」の方が時折、症状を訴え訪れます。

比較的少数ですが、若年層の「まぶた」のお悩みもご家族と共に受診されます。

生まれつきまぶたが上がりにくい「先天性眼瞼下垂症」の患者さんは、まぶたを持ち上げる筋肉が動いていないことが多く、目元の印象が特徴的で診断が比較的容易です。手術もまぶたを持ち上げる筋肉の動きを、おでこの前頭筋で代償させる「筋膜移植術」の適応となります。

しかし、小学生・中学生くらいで家族と受診される患者さんの中には「先天性眼瞼下垂」ではない病態の方もおられます。

先天性眼瞼下垂症だけではない

先天性眼瞼下垂症は「眼瞼挙筋の機能が弱い」状態であり、中高齢の腱膜性下垂や皮膚弛緩性下垂とは根本的に病態が異なります。

ただそれとも異なる、眼瞼挙筋の機能は十分保てているが、目元の皮膚のたるみが多かったり、挙筋の動力がうまく瞼の挙上に伝わらない状態のような、「微妙な開けにくさの瞼」の方が存在します。

一見、目つきが悪い顔貌に見えます。生まれつきのものであり、いわゆる「先天性眼瞼下垂」のように明らかな病的な下垂ではないため、病気とも思っていない方もいらっしゃると思います。まぶたも空けようと思えばしっかり開くので、「こういう顔つき」と言われればそのようにも見えたりします。

偽性眼瞼下垂という病名

病名としては「偽性眼瞼下垂」と言われます。この病名って、若干個人的には抵抗を感じます。「偽」ではなく、まぎれもなく病的な眼瞼下垂の一種と思うからです。

小学生くらいの患者さんでお母さんに連れられて来院されるようなこともあります。上の方が普段からまぶたで覆われて見えないとの主訴でした。授業やスポーツなどで影響がでているとのことでした。挙筋は効いているのですが、分厚い一重瞼が重くのしかかり、瞳孔から瞼は１mm程度しか開きませんでした。

高校生で来院された方もいます。コンプレックスを感じ、薬局で販売している二重テープを愛用していました。重い一重瞼と開きにくい瞼の影響で二重テープもあまりうまく貼れず、常に目元がかぶれてしまうと訴えていました。眼瞼挙筋の筋力はまだ保たれているのですが、通常視では瞳孔から１mm程度の開き具合で、あきらかに病的でした。

お二人とも先天性眼瞼下垂症として治療をしてもいいのですが、正式な病態としては「偽性眼瞼下垂」と言わざるをえません。ネーミングセンスの問題ですが、「偽性」という言い方は、何か「偽りの」イメージであり、良い印象を受けません。こんなに偽りなく悩んでいる患者さんに「偽性です」と言いたくないのもあります。「若年性眼瞼下垂症」でいいと思っています。くだらない拘りかもしれませんが、病名は我々医療者にとっては「一つの記録」であっても、患者さんにとっては「重い一言」になりかねません

治療すべき病態は？

これらの若年性眼瞼下垂の方々は、一重まぶたで重ぼったい印象の瞼をされていますので、二重形成がひとつポイントになります。あまり太い二重になりすぎないように皮膚切除は少なめ、重瞼幅は狭めに意識しています。眼窩脂肪が多い場合はとりすぎない程度に一部除去します。

挙筋腱膜は高齢者のように薄く伸びたりしていないのですが、挙筋の作用が若干弱いことが多い印象です。定型的な挙筋前転術と手技は同じですが、術中座位での開瞼幅の評価をしっかり行います。若年者のほうが高齢者に比べて、瞼板前の組織がしっかりと厚みがあり出血しやすい印象があります。展開する操作を繊細に、止血も細かく行う必要があります。

結局やっていることは高齢者の挙筋前転術と基本的には同じなのですが、皮膚や筋肉の張り、厚み、緩み、硬さ、シワの寄り方などが全く異なるため、違う手術をやっているような感覚になります。

手術がうまく行くと、綺麗な二重まぶたで目元がパッチリして別人のようになります。特に小学生・中学生・高校生のような「繊細」な時期の患者さんに手術をする場合は、術後の印象の変化についても事前に説明してあげておかないと、よからぬ中傷を受けることになってしまいます。目元の病気で治療を受けているのに、「美容手術を受けた」など言われて辛い思いをしてほしくありませんので、事前に家族・本人にはかなり時間をかけて説明しています。

術後の患者さんの満足度は非常に高いので、こちらやりがいを感じる治療のひとつです。

皮膚のたるみが主体の眼瞼下垂の治療

年齢とともに生じる老人性眼瞼下垂には、眼瞼挙筋というまぶたを持ち上げる筋肉の付着部（腱膜）の緩みによる「腱膜性下垂」と、皮膚のたるみが覆いかぶさることによる「皮膚性下垂」の２種の要因があります。多くの方は両方の要素が重なり眼瞼下垂の症状を自覚されますが、中には腱膜性優位な方や、皮膚性が優位な方もおられます。

２種の混合タイプや腱膜性優位の方は、眼瞼挙筋の操作が必須になりますので従来の「挙筋前転術」を行います。皮膚性がほとんどで、挙筋自体の緩みはほとんどない方は「皮膚眼輪筋切除術」や「眉下皮膚切除術」で対応します。

眉下皮膚切除術で皮膚のたるみを除去

眉下皮膚切除術は眉下のラインに合わせるように紡錘型に皮膚切除デザインします。そのため術後の傷は眉に沿ったものとなり、あまり目立ちません。腫脹も直接二重のラインを切開する挙筋前転術に比べると非常に軽度で済みます。

あまり切除しすぎると目の内側に縦ジワが生じるので、切除する幅と縫い合わせる方向を細かく検討して、適度に皮膚のたるみを解消します。

術後に二重にならない

眉下皮膚切除術のメリットの一つは「術後二重にならない」ということです。眼瞼下垂症の一般的な挙筋前転術の切開線は二重のラインを切ります。そのため術後の傷は二重の折り返しの奥になるため、くっきり二重の印象になります。

もともと二重瞼だった患者さんは、若い頃の印象に戻るような感じですので、あまり抵抗なく受け入れてもらえます。ただしもともと一重瞼の方は、術後強制的に二重になることを良く思わない方もおられます。そういう方は眉下皮膚切除術のほうが適している場合があります。二重瞼になることなく目元のたるみ・重さなど眼瞼下垂の嫌な症状を改善することが可能です。

代わりに眉下に傷ができますが、最初の１ヶ月程度は赤みがでますが、３ヶ月〜半年ほどで大体はおさまり、柔らかく馴染んでくるので、それほど目立ちません。

腫れないし見た目の印象もあまり変わらないメリット

挙筋前転術は術後の印象が術前と大きく変わります。腱膜性下垂が改善するからです。瞼自体が下がると眠そうな目つきの悪い印象になり、それがしっかり開くことで印象がよくなる場合が多いです。

皮膚性下垂は腱膜性下垂の顔貌変化よりも印象に影響が少ないですが、「目元が重い」「開けにくい」などの訴えは見た目の印象よりも出ている場合がよく見られます。まつ毛（睫毛）にたるんだ皮膚が乗っかると、皮膚がまつ毛にあたることで重さや違和感を感じ、鬱陶しい症状につながります。眉下皮膚切除術はこれを修正することができるため、術後の症状改善は十分得られます。

目元のたるみは改善されるのですが、たるんだ皮膚を上に引き上げるような解消なので、目元周辺は腫れず、印象もあまり大きくは変化せずに、症状の改善が得られるため、一重瞼の方で手術適応がある方には喜んでいただけます。

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